2005年02月27日

●ミスと責任と対策と赤信号

1、ずっと前に何かの本で読んだ話。
  「青信号と赤信号はどちらが大切か」という質問。
  交通安全のために重要なのは、赤だそうです。

2、物は壊れる、人は間違う。
  いくらしっかり作ったとしても、ある一定の確率で誤作動は起こってしまう。
  そのためには「間違いが起こった時には赤になるような仕組み」を作るのが良い。
  ロジックってやつです。

3、何かのトラブルが起こった時
  「青信号のままフリーズ」になったら最悪ですよね。
  間違いが起こった時には「赤」でダウンするようなシステムが安全。
  誤作動しないようにするのももちろん大事だけど、それは限界がある。
  異常事態の時には赤が吉。電気でいえば、ヒューズ、ブレーカー。
  この考え方はわりと他の分野でも有効な気がします。

4、昨年から企業のコンプライアンス(法令遵守)についての本を
  お手伝いしているのですが、
  これもわりと似ています。

5、例えば、どこかの会社の工場で何か大事故が起こったとして、
  やっぱり企業としては「できれば隠しておきたい」。
  でも世間としては「公表すべし」。
  後でバレて、大騒ぎというのは毎度繰り返されてるパターン。

6、二度とこうした事故を起こさないため色んな手が打たれる。
  法律とかが責任者を厳しく罰する→反省して、前よりも注意するようになる。
  でも、
  厳しくされ過ぎると、さらに「隠したい」という気持ちも高まっちゃう。

7、会社は「これからはルールを徹底します」→失敗しないようにします。
  でも、
  これってただの掛け声で終わりがち。だって物は壊れるし、人は間違う。
  確率は下がってもゼロにはならない。
  もしまた事故が起こったら「あれほど言ったのに」と怒られそうで、
  また隠しちゃうかもしれない。

8、だから「ルールの徹底を厳しくすること」よりも、
  「責任者を特定して断罪すること」よりも、
  再び同じようなことが起きた時に
  「赤」になるようなシステムをつくることがきっと優先。
  間違うことを前提にして、被害を出さない仕組みに変える。
  そんなような考え方がいいみたいです。
  「失敗学会」の畑村教授もこんなようなことをおっしゃっていました。

9、でも、これはロジックなので、なかなか上手くは行かないこともある。
  先週、BSE問題のついて取材をしていてそんなことを思いました。
  長くなりそうなので、続きはまた改めて。

     
Posted by tekigi1969 at 2005年02月27日 15:55
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